美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。中国医师协会高血压专业委员会组织专家进行了一次线上专家研讨会。全国各地的专家结合中国的实际情况阐述了自己的观点。

终身名誉主委赵连友教授评述：

本次新指南的发布不仅更新了高血压定义，而且更新了降压的目标值。本指南的更新，将改变世界范围内的高血压诊疗临床实践原则，必将引发各方热议，我们现在组织高血压专业委员会专家发表评论，阐述观点 ，抛砖引玉，以利于提高我国高血压诊疗水平。

主任委员孙英贤教授评述：

最新颁布的2017年AHA/ACC新指南首次将高血压定义修改为≥130/80mmHg。这是高血压领域的一次重大变革，如果该标准被广泛采用，世界各地高血压患病率将被重新评估，高血压患者人数将进一步上升。

首先，在确定130/80mmHg的证据方面，新指南引用了大量观察性研究讨论血压值与心血管风险的关系。其中，我们团队的meta分析研究也曾发现血压值超过130/80mmHg的患者，未来发生CVD事件的风险明显增加，新指南130/80mmHg的划分正是基于大量类似的流行病学证据。正如Whelton 教授指出的，130/80mmHg将有利于更进一步预防高血压并发症。

其次，130/80mmHg的定义将使高血压患者明显增多。按照以往我们在辽宁省农村地区的研究计算，35岁以上人群高血压的患病率将由49.9%提高至72.3%。尽管新指南指出需要药物治疗的血压值在130-139/80-89mmHg范围内的高血压患者仅限于高危患者，不包括普通患者，但是我们可以预测，未来需要早期进行综合管理的高血压患者人数将大大增加。

另外，新指南将<120/80 mmHg定义为正常血压，120-129/<80mmHg定义为血压升高，130-139/80-89mmHg定义为高血压1期，≥140/90mmHg定义为高血压2期，强调了血压值在130-139/80-89mmHg这部分人群的风险，降低了高血压的诊断门槛，有利于高血压患者包括生活方式在内的早期干预。这样，如果我们以130/80mmHg为目标值，对我国高血压人群140/90mmHg达标是有帮助的。

总之，新指南对高血压的定义可进一步减少心脑血管事件，在美国较为合理，对我国也有积极的意义，尤其在提高我国高血压控制率方面。新指南虽然提出了更严格的定义，但是治疗上仍按照危险分层降压达标，并未显著提高需使用降压药物的患者数量。其不足是，如这一标准在我国广泛应用，高血压诊断前移势必大幅增加患者数量，引起我国居民不必要的恐慌，增加更多医疗负担。此外，新指南并未对140/90mmHg以上的患者进行分层，而我国的实际情况更提倡和习惯分层管理，尤其对于社区高血压的长期管理和高危患者的初始降压治疗，仍应进一步细化分层。

副主委蔡军评述：

美国新版高血压指南中几项更新要点引人关注和思考。

1.高血压的诊断标准改为>=130/80mmHg，这主要基于欧美的一些重要研究，比如SPRINT研究和JAMA的meta分析。美国高血压控制率目前已经达到70%，因此把高血压诊断界值进一步降低，对美国社会进一步减轻高血压所导致的器官损害和疾病预防具有一定的意义。对于中国而言，高血压诊断标准的进一步严格对于引起政府和社会的关注尤其是提升人民群众的健康意识还是有着积极意义。

2. AHA在发布指南时强调，新定义将增加14%的高血压人数，但这部分人群将主要以生活方式干预为主。 根据该指南，中国高血压患病人数将增加1.8亿左右，达到4.5亿，患病率由28.9%增加到66%。美国指南的这种血压分级积极理念和治疗理念，对于中国人群是否适应，仍存在疑问。目前中国人群中血压在>=130/80 –140/90 mmHg人数及10年心血管风险>10%仍缺少大规模临床调查。且中国人群的生活方式与美国存在较明显差异，高血压的积极管理与器官损害和疾病的关系在中国人群中仍未明确。这也再一次强调了中国自己高血压大规模研究的重要性。建议中国高血压诊断标准和降压靶目标维持不变，随着防治工作取得了更大成效之后，可以采用更严格的诊断标准。

3.根据美国高血压指南新标准，我国高血压控制率将由13%进一步下降到不足10%。高血压控制方面，我国对于高血压病人需要制定长期的更详细的管理方案，需要更充分的宣传教育，提升高血压控制达标率。在加强个人健康教育和社区卫生两方面，需要投入更多的人力资源和财政支持。

总结，如果采用新的诊断标准，我国高血压患病率的升高，可能将导致更高的高血压疾病负担。这需要国家和政府投入更多的财政支持以维持高健康投资，从而降低高血压疾病负担，降低高血压对预期寿命等公共健康的影响。

副主委陶军评述：

美国新版成人高血压指南的主要亮点和意义表现为以下几个方面：

一、大幅下调高血压诊断的阈值，体现了早期预警和干预的临床价值。

二、我国中青年高血压患病率呈井喷式增长，借鉴美国高血压指南的标准，有可能对今后相当长一段时间我国高血压发病目标主要人群起到一定的遏制作用。

三、对于65岁以上老年人降压靶值（130/80mmHg）是否适合我国老年高血压患病人群，尚需持谨慎态度。

四、采用生活方式干预，防治高血压将会越来越受到大家的重视和推广应用。

五、中医药降压温和，为我国采用中医药防控血压升高（120-129mmHg）或一级高血压（130-139/80-89mmHg）提供了应用前景。

六、最后需要强调的是，开展我国多中心临床研究和真实世界研究，提出我国高血压人群预防、检测、评估和管理的标准，才是早期防治高血压及高血压相关靶器官损伤的必经之路。

常委郭艺芳教授评述：

2017年美国成人高血压预防、检测、评估与治疗指南中,关于顽固性高血压（resistant hypertension ）的建议很值得我国借鉴。

该指南继续沿用了此前关于顽固性高血压的定义：应用3种作用机制互补的降压药（其中一种为利尿剂）治疗后血压仍不能达标，或者需要≥4种降压药物治疗方能使血压达标，即可诊为顽固性高血压。然而，按照新指南所推荐的＜130/80 mmHg的血压控制目标，诊断顽固性高血压的患者人数约会增加4%。由于流行病学背景与人口学、社会学等方面的差异，这一新标准并不适用于我国。我国临床实践中诊断顽固性高血压的界值仍为140/90 mmHg。

新指南指出，导致顽固性高血压的危险因素包括高龄、肥胖、慢性肾病与糖尿病等。在我国、特别是北方地区，居民食盐摄入量普遍较高，因此摄盐过多也是导致顽固性高血压的重要原因之一。与血压较易达标的患者相比，顽固性高血压患者发生心肌梗死、卒中与死亡的风险增高20-60%。因此，加强对顽固性高血压的综合管理，是提高高血压防治水平的关键环节。

关于顽固性高血压与难治性高血压这两个概念，很多医生常相互混淆。新指南重新明确了难治性高血压（refractory hypertension）的定义，即经过至少5种不同类型的降压药、其中包括1种长效噻嗪类利尿剂以及1种盐皮质激素受体拮抗剂充分治疗后血压仍不能得到满意控制。实际上，只要治疗方案合理且排除了继发性高血压，真正的难治性高血压是非常少见的。然而，难治性高血压患者发生心力衰竭、卒中等心血管合并症的风险显著高于一般高血压患者，因此更应该强化治疗。

新指南指出，对于顽固性高血压患者，首先应除外继发性高血压，并了解患者的治疗依从性。很多看似顽固性高血压的患者，实际上并未长期坚持合理治疗而导致血压控制不佳。未坚持有效的生活方式干预（例如限盐、减轻体重等）也是血压不能达标的常见原因。排除上述因素之后，应重新检讨药物治疗方案是否合理。联合应用不同作用机制的降压药物是保证血压得以良好控制的关键措施，联合用药方案不合理常常导致治疗失败。

除了合理选择药物种类外，根据患者具体情况调整服药时间也可能在一定程度上改善治疗效果。顽固性高血压患者服用降压药物的时间需要结合患者昼夜血压波动特征确定。对于此类患者，进行24小时动态血压监测可以提供非常有价值的信息。例如，对于夜间血压下降不明显（即非杓型或反杓型）的高血压患者，在晚上睡前服用每日一次的长效降压药物有助于加强夜间血压的控制。

总之，只要排除了继发性高血压且坚持合理的非药物与药物治疗，多数顽固性高血压患者的血压是能够得到良好控制的。美国新指南所做出的推荐建议对我们具有很好的借鉴价值。(文/本报记者阎红  通讯员蔡爽)

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